Fonctionnaire en congé pour invalidité temporaire imputable au service : l’administration peut-elle refuser de prendre en charge vos frais médicaux en cas de dépassement d’honoraires ?

Publié le 30 Mars 2021

Fonctionnaire en congé pour invalidité temporaire imputable au service : l’administration peut-elle refuser de prendre en charge vos frais médicaux en cas de dépassement d’honoraires ?

Régulièrement, des agents publics défilent dans mon bureau pour m’informer que leur employeur public a refusé de prendre en charge leurs frais médicaux au motif qu’il existe des dépassements d’honoraires et « qu’ils n’avaient qu’à se tourner vers un praticien conventionné ».

Autrement dit, en cas de refus, les frais du chirurgien orthopédique d’une clinique réputée, les traitements non remboursés par la sécurité sociale ou le séjour dans un établissement psychiatrique privé devront être assumés personnellement par l’agent.

En réalité, une telle position de l’administration est parfaitement illégale.

En effet, les textes applicables prévoient qu’en cas de maladie professionnelle ou d’accident de service, le fonctionnaire a droit au remboursement des frais médicaux et des honoraires qui ont été générés par la pathologie ou l’accident

Plus précisément, l'article 21 bis de la loi n°83-634 en date du 13 juillet 1983, issu de l’Ordonnance n° 2020-1447 du 25 novembre 2020, prévoit ce qui suit :

"I.-Le fonctionnaire en activité a droit à un congé pour invalidité temporaire imputable au service lorsque son incapacité temporaire de travail est consécutive à un accident reconnu imputable au service, à un accident de trajet ou à une maladie contractée en service définis aux II, III et IV du présent article. Ces définitions ne sont pas applicables au régime de réparation de l'incapacité permanente du fonctionnaire.

Le fonctionnaire conserve l'intégralité de son traitement jusqu'à ce qu'il soit en état de reprendre son service ou jusqu'à la mise à la retraite. Il a droit, en outre, au remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par la maladie ou l'accident. La durée du congé est assimilée à une période de service effectif. L'autorité administrative peut, à tout moment, vérifier si l'état de santé du fonctionnaire nécessite son maintien en congé pour invalidité temporaire imputable au service."

Les textes prévoient donc simplement la nécessité d’établir l’existence d’un lien direct entre la pathologie et les frais.

Ces textes ne prévoient aucune distinction entre les frais pris en charge par l’assurance maladie et les frais qui résultent de dépassements d’honoraires ou de frais non pris en charge.

En réalité, l’administration doit uniquement vérifier si les frais sont justifiés par le traitement de la pathologie.

C’est notamment ce qu’a confirmé le Juge administratif à plusieurs reprises (notamment CAA Versailles, 15/03/2018, N°16VE02763) :

« 11. Considérant qu'aux termes de l'article 57 de la loi du 26 janvier 1984 susvisée portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique territoriales : " (...) Toutefois, si la maladie provient de l'une des causes exceptionnelles prévues à l'article L. 27 du code des pensions civiles et militaires de retraite ou d'un accident survenu dans l'exercice ou à l'occasion de l'exercice de ses fonctions, le fonctionnaire conserve l'intégralité de son traitement jusqu'à ce qu'il soit en état de reprendre son service ou jusqu'à la mise à la retraite. Il a droit, en outre, au remboursement des honoraires médicaux et des frais directement entraînés par la maladie ou l'accident, même après la date de radiation des cadres pour mise à la retraite (...) " ; qu'il résulte de ces dispositions que doivent être pris en charge au titre de l'accident de service les honoraires médicaux et frais directement entraînés par celui-ci, y compris, le cas échéant, s'ils sont exposés postérieurement à la date de consolidation constatée par l'autorité compétente ;

12. Considérant (…) que l'OPH SEINE-OUEST HABITAT ne pouvait ainsi exclure leur remboursement, sans qu'y fasse obstacle l'existence d'un dépassement d'honoraires par rapport au tarif conventionné de la sécurité sociale ;(...);”

Dans ces conditions, et contrairement à ce que soutient fréquemment l’administration, la prise en charge des frais médicaux ne peut pas être refusée au seul motif qu’il s’agit d’un dépassement d’honoraires ou de frais non pris en charge par l’assurance maladie.

En cas de refus fondé sur ce motif illégal, il est donc vivement conseillé de saisir le Juge afin de faire valoir vos droits.

Rédigé par Adrien SOUET - Avocat

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